gesetzliches Krankenversicherungsrecht: BSG: Anspruch auch mittelloser Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

Das BSG hat entschieden, dass eine Versicherte bei nicht rechtzeitiger Entscheidung der Krankenkasse über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation, diese Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen kann, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen.

Die Krankenkasse könne die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig sei, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt seien, so das BSG.

Die beiden bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerinnen beantragten, sie wegen massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. Die Beklagte entschied in beiden Fällen nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung. Sie hat während der zwei Berufungsverfahren jeweils vorsorglich die fingierten Genehmigungen zurückgenommen.

Zu Unrecht, wie das BSG entschieden hat. Das BSG hat deshalb das Urteil des LSG Saarbrücken, das die Beklagte zur Hautstraffungsoperation verurteilt hatte bestätigt und das Urteil des LSG Essen, das die Leistungen für die zweite Klägerin abgelehnt hatte, aufgehoben.

Nach Auffassung des BSG wollte der Gesetzgeber mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern. Er schütze damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Er wolle mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen (könnten), und ihnen nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt habe.

Vorinstanzen

B 1 KR 15/17 R
SG Saarbrücken – S 23 KR 1194/14 KR
LSG Saarbrücken – L 2 KR 24/15 KR

B 1 KR 24/17 R
SG Duisburg – S 7 KN 307/14 KR
LSG Essen – L 16 KR 202/16

Erscheinungsdatum: 07.11.2017
Entscheidungsdatum: 07.11.2017
Aktenzeichen: B 1 KR 15/17 R, B 1 KR 24/17 R

Quelle: Pressemitteilung des BSG Nr. 56/2017 v. 07.11.2017

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